慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一组多人群发病、多因素存在，以大便排出困难、排便不适感及排便时程延长为主诉的症候群。大量研究显示，CFC的发生呈现逐年增高趋势，自20世纪80年代，随着各种研究手段的日臻完善，对CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技术及先进手术器械的临床应用，使CFC的诊断、预防和治疗方法取得了长足的进步。大连大学附属新华医院肛肠科董毅
1 CFC发病情况
1.1 CFC临床分型及其意义   CFC分类方法较多，依病因可分为原发性(特发性)便秘和继发性便秘。特发性便秘由于病因不清，治疗又困难，因此又称为“难治性”或“原发性”。继发性便秘包括药物性、外伤性及先天性等。目前，国内学者对CFC的分类基本依据其排便动力学的病理生理机制分为3类：1)结肠慢传输型便秘(slow transit constiPation，STC)，或称运动迟缓型便秘(delayed motor constipation，DMC)，多与部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形，肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如有关，如先天性巨结肠、滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病等；(2)功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constiPation，FOOC)，多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起，如盆底失迟缓综合征(SPFS)及盆底松弛综合征(RPFS)等。SPFS包括内括约肌失迟缓症(ⅠSDA)、耻骨直肠肌肥厚症(PRMH)；RPFS包括直肠前突(RC)、直肠内套叠(ⅠRⅠ)、会阴下降(PD)、直肠内疝(EC)及内脏下垂(SP)等；(3)混合型(combinztion of STCand FOOC)，刘建新通过对840例结肠型便秘患者进行X线排粪造影及钡剂灌肠检查发现，混合型便秘患者可达99%以上。Pemberton等将肠激惹综合征(irritable bowelsyndrome，ⅠBS)分类为第4类便秘，ⅠBS患者结肠运行和盆底肌功能均止常，此类便秘不需手术治疗，属内科范畴。此分型的意义在于对CFC原发病治疗的巨大指导作用，因为对明确CFC诊断的患者，在排除引致FOOC干扰因素如饮食习惯、环境因素、心理精神因素、应激等的情况下，治疗上多推荐特异性5-TH4受体激动剂甚至手术冶疗以缓解STC症状，而FOOC患者可经生物反馈治疗使便秘症状得以缓解，同时可极大地避免因滥用泻药给患者精神、生理及经济带来的巨大负担。
1.2 CFC原发病患者性别差异 CFC患者原发病表现出明显的性别差异。有研究表明，男性便秘患者原发病出现的频率排在前3位的依次为直肠粘膜内套叠(78.33%)、耻骨直肠肌综合征(24.14%)和盆底痉孪综合征(15.76%)，而女性便秘患者为直肠粘膜内套叠(91.91%)、会阴下垂综合征(69.36%)和直肠前突(53.68%)。男性便秘患者原发病单一的为16.75%，女性为8.58%。原发病并发3种以上的男性为49.75%，女性为79.41%。表明男性便秘患者较女性患者合并症较简单。就某一种疾病而言，男女CFC患者的发生差异亦较明显，如直肠前突几乎均为经产女性患病，且单纯直肠前突少见，大多合并直肠内套叠，而男性患直肠前突者甚少(0.99%)。
1.3 CFC 原发病患者年龄差异   虽然鲜有CFC原发病患者年龄流行病学调查的文献报道，但CFC某一特定原发病的好发人群有一定的年龄倾向性，如直肠前突几乎均为经产女性患病而较少发生于未婚育女性，男性前列腺增生症引致的便秘的发生与年龄增长呈正相关。同时，随着年龄增长，身体各器官功能逐渐下降，尤其是胃肠道功能及性激素水平的降低，CFC的发生几率亦表现增加趋势。
2 CFC病理生理机制
　　对于CFC病理生理研究是随着各项检测手段的日臻完善而逐步深入的。随着大量新技术、新器材在CFC诊断中的应用，其发病机制的研究更加深入，同时也为CFC的预防和治疗方法的选择以及治疗预后的评估提供了重要的参考。
2.1 直肠、肛管排便动力研究   文献报道，CFC与肛门直肠动力学相关，其中部分伴有结肠动力障碍。
2.1.1 直肠、肛管测压法: 用以评估肛管内、外括约肌的自制维持功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性1)直肠肛管的静息压、肛门直肠抑制反射的最小松弛容积(MRV)及肛门括约肌松弛率反映了肛门内括约肌的功能。肛门括约肌的最大缩榨压反映了肛门外括约肌的功能。大量研究发现，FOOC患者直肠肛管静息压高于正常，MRV明显升高而松弛率降低，导致肛管舒张不善与排便通道不畅。而最大缩榨压减低提示排便动力下降，正常排便时增高的直肠压伴随的肛管压降低这一压力梯度逆转不良，肛管压力曲线上升，盆底肌的张力性收缩不能被抑制，甚至出现异常收缩。(2)直肠敏感性测试:多采用气囊扩张法检测引起直肠感知性变化，FOOC患者最低感知量(ml)、排便感知量(ml)、最大感知量(ml)及排便反射最小感知量(ml)均高于正常。直肠便意感及直肠最大耐受容量反映直肠感觉功能，CFC患者的直肠便意阈值及直肠最大耐受容量显著增高，提示直肠内脏运动神经及容量感觉神经受损，可能引发直肠对容量刺激的异常迟缓反应，患者常因缺乏便意而不能发动排便反射，引起便秘。(3)肛管高压带长度(HPZL):主要代表肛门内括约肌的功能，与正常的肛管上皮感觉功能相关，而FOOC患者的HPZL不能有效地缩短。(4)其他检测方法:如肛管直肠屏障压及肛管运动指数(motility index,MⅠ)等已大量运用于直肠、肛管排便动力的研究。新近问世的便携式肛管、直肠测压法可克服短时测压法的片面性和非生理性的缺点，并可记录夜间、进餐等因素对肛管动力学的影响。
2.1.2 肛门括约肌肌电图(EMG)  使用针状或柱状电极记录肛门括约肌的盆底肌电活动以测算静息状态下EMG(uⅤ)及最大缩榨EMG(uⅤ)多用于鉴别盆底肌群和神经功能异常。有研究表明FOOC患者EMG显示为矛盾收缩，肛门外括约肌的协调性松弛作用减低，致使肛管内压超过直肠内压而引起排便困难。EMG多用于FOOC的诊断，同时可作为生物反馈治疗的依据和评估指标。
2.2 X线排粪造影(defecogrphy)及钡剂灌肠检查 多用于动态检测结、直肠的形态学变化，如扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度的判定等，并可计算肛直角(ARA)、肛管长度、骶直间距等，判断有无“鹅头征”、“搁架征”等特异性影象学变化。对由解剖结构异常引起的FOOC原发病的诊断意义重大，但因反复造影而引起的辐射损伤越来越引起广大学者的关注。
2.3 结肠传输试验(Colon transpration test，CTT)   该试验多采用不透X线标志物(2mmx2mm)20枚于早晨空腹随试验餐顿服，并分别于48h、72h拍腹部平片，测顶标志物在体内存留数和排空率，同时测定传输指数(transit index，TI)。排空率正常为48h≥75%,72h≥95%。TI为标志物在72h乙直肠残留数/全结肠残留数。结肠传输试验是目前诊断STC胃肠动力异常的首选检查方法，它不仅可以帮助了解功能性排便困难、腹泻、腹胀等症状的病理生理,而且有助于STC及FOOC鉴别诊断，TI值的测定更为CFC外科治疗方法的选择及治疗的预后评估提供重要而可靠的依据。
2.4 免疫组织化学研究(immunohistochemistry)  免疫组化染色的采用标志着对CFC病理生理学研究巳进入分子生物学阶段。Tzavella等报道大鼠饲以番泻叶或蒽醌可致结肠粘膜血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及生长抑素(somatostatin，SOM)下降，粘膜下层SOM下降，肌层VIP下降，P物质无变化。DMC与肠神经系统异常变化有关，是导致结肠运动功能发生紊乱的原因之一。VIP是一种非肾上腺能非胆碱能神经(NANC)抑制系统的神经递质，为松弛胃肠道、参与肠蠕动调制的重要成分，VIP浓度降低可能引起结肠出现过度的节段性蠕动，使有效推动运动减弱。长期便秘患者乙直肠VIP神经纤维减少或缺失，可导致抑制性反射减弱或消失，这些肠段的紧缩甚至痉挛是“出口障碍性”便秘的重要原因。雷怀成等应用SOM和VIP的兔多克隆抗体，对手术切除患者的结肠不同段与对照组相应部位标本进行免疫组化染色后对比观察，结果显示DMC结肠肌间神经丛SOM和VⅠP免疫反应阳性的神经细胞均明显减少，此异常变化可能是DMC的病因之一。但如何将此研究成果运用于手术治疗前的病理诊断，从而为手术治疗提供理论依据，仍是目前亟待解决的课题。
3 治疗现状
3.1 传统医学拧法的改进 传统医学认为STC患者多因脾虚，运化不良而致肠弱，众多医家多采取口服中药煎剂、针灸等治法以求健脾益肾、润肠通便、行气消积之功效。近年有学者在继承传统医药辨证治疗CFC的经验基础上，对中药治疗的方法学进行了改进,并取得了显著的效果。葛宗淦等在对口服益气润肠汤与经多功能自动全结肠给药器保留灌肠进行对比研究后，认为保留灌肠不仅可以明显改善便秘症状，而且减少了中药对胃的刺激，效果明显优于口服。朱银萍等将STC辨证分型为实证和虚证，采用以中药芦荟为主的复方煎剂以电脑灌肠仪行高位灌肠,通过治疗前后结肠传输试验对照研究证实STC高位灌肠治疗明显延长了中药在结肠的保留时间，实、虚证STC治疗的总有效率分别达93.1%和93.8%，且明显优于一般保留灌肠。
3.2 生物反馈技术(biofeedback)生物反馈技术即使用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能，从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生。1987年Bleijenbery等首次采用这一技术治疗10例便秘患者，7例得以完全缓解。王军等使用Medtronic synectics公司的SRS Orion PC-12进行压力介导的生物反馈治疗30例和U-Control TMEMG Home Traiiner?进行肌电图介导的生物反馈治疗10例,总有效率达62.5%，Hopkins症状自评量表(SCL-90)总分也由治疗前的47.80±31.27减少为治疗后的24.05±20.62，全部病例均至少随访1年。研究证实，生物反馈技术不仅是一种简便易行的物理治疗方法，对CFC患者的心理治疗亦有一定效果，且远期疗效确切。

　　3.3 手术方法 积极慎重的外科手术治疗原发病是顽固性便秘治疗的首选，这一观点巳越来越为肛肠外科医师所认可，许多行之有效的手术方法联合应用使得CFC的治疗取得了长足的进步。手术的目的即在于使顽固性便秘患者解剖关系得以恢复以改善排便功能，但不容忽视的问题是目前国内尚无统一的诊断治疗标准，手术治疗指征尚有待进一步完善。
3.3.1 FOOC的手术问题:凡有症状的FOOC均需治疗。首先应行非手术治疗，包括饮食治疗，如粗制主食，大量饮水，多吃富含食物纤维的蔬菜及水果，必要时服缓泻剂；增加体育活动，如腹部按摩等。目前，对手术治疗慢性顽固性便秘仍有争议，Keighley等认为，手术治疗便秘的地位，有待长期实践结果来确定。因此,应严格掌握手术适应症，唯有经长期正规保守治疗失败者才可考虑手术治疗。外科手术治疗FOOC的关键是矫正便轴削弱排便时肛管阻力，增加排便动力以缓解便秘症状。FOOC原发病众多，且多因素并存，故术前应作全面而完整的诊断，手术治疗时必须纠正检查中所发现的所有异常，以求显著的远期疗效，目前FOOC常见原发病手术方法有1)直肠前突修补术：常用手术入路有经直肠、经阴道及经会阴入路3种，其最终目的在于对阴道直肠间隔的薄弱区予以加固；(2)直肠脱垂及直肠粘膜内套叠：不完全性直肠脱垂及直肠粘膜内套叠可经直肠粘膜下或直肠周围行消痔灵注射液、6%一8%明矾注射液或医用ZT胶等硬化剂行点状或柱状间隔注射术结合塔式缝合术，完全性直肠脱垂可行Graham手术或Gant-Miwa手术等；(3)耻骨直肠肌肥厚症：耻骨直肠肌切断或部分切除术及外切内挂术等；(4)内括约肌失弛缓症：内括约肌切断木等；(5)盆底失弛缓综合征：挂线疗法作为传统医学治疗高位复杂性肛瘘的经典术式一直沿用至今，余苏萍等巧妙地运用于因盆底失弛缓综合征而引起的FOOC的治疗，取得了满意的疗效。其根本原因在于通过削弱排便时肛管阻力而缓解便秘症状。这一方法的尝试拓展了传统医学的应用空间，开创和丰富了CFC的治疗途径。
3.3.2 STC的手术问题  虽然由于术前检查尤其是神经节缺如的病理检查仍属空白，加之患者对手术解决便秘的认识不足，部分患者术后出现矫枉过正等，一定程度上限制了手术的开展，但结肠切除术仍是目前解除STC患者症状的首选。急待完善的是诊断治疗标准以确定手术治疗指征，避免手术治疗的盲目性。刘建新提出在STC患者长期依赖泻剂排便并效果递减，检查时发现结肠结构变异较重，经辅助体位锻炼效果不佳伴有袋形消失是重要手术指征。同时提出应对结肠的结构变异、袋形、运输试验三者综合评估,以确定采取何种手术方式。喻德洪等认为必须具备以下几点方可考虑手术 1)有明确的结肠无张力的证据；(2)无出口处梗阻的表现；(3)肛管收缩有足够的张力；(4)临床无明显的焦虑、忧郁及其他精神异常；(5)无弥漫性肠道运动失调的证据如肠道应激综合征。此外还需考虑1)对发病时间短的患者不要轻率行结肠切除术；(2)不要以单项检查来确诊出口处梗阻型便秘。凡轻型便秘患者，都要首先考虑保守治疗，只有长期保守治疗确实无效，才考虑手术治疗。目前国外报道治疗结肠慢运输型便秘的术式有以下3种 ，1)全结肠切除加回肠直肠吻合术：这是治疗STC的经典术式，但1/3患者有顽固性腹泻，10%患者便秘复发；(2)结肠次全切除加盲肠或升结肠一直肠吻合术：由于保留了盲肠及回盲瓣，手术简易，且可减少腹泻及其他并发症，此术式文献报道疗效较好，但适用于盲肠不舒张，且功能及压力均正常。肠管压力正常，且盲肠收缩时压力必须大于肛管舒张时压力，以利排便；(3)结肠部分切除：若钡灌肠证实只是某一结肠段扩张，则可切除该段结肠，不然预后不佳。无论采用何种方法，都应注意并发症的预防，国外报道STC行结肠切除术后主要并发症为小肠梗阻，其发生率为8%一44%,除手术适应症的掌握欠妥，手术技术及粘连性肠梗阻等原因外，还可能由于肠壁肌层神经广泛受损，神经反射障碍致低敏感结肠，甚至末端小肠。此外，若盲肠功能差，盲肠内容物反流引起末端回肠炎更易诱发小肠梗阻。目前结肠全切除或次全切除已成为治疗STC的首选方法，其成功率为70%~90%。
3.3.3 吻合器及腹腔镜手术(LP)的应用问题:随着管状吻合器、双吻合器(two stapler)在CFC治疗中的大量应用，在尽可能保证吻合口可靠和安全的情况下，也使得吻合易于进行和容易完成。腹腔镜用于结肠部分切除术开始于1993年，及至今日腹腔镜手术几乎已渗入到腹部外科的每一个角落，每一个器官，如对完全性直肠脱垂行LP直肠固定术，疗效较好，且具有创伤小，术后疼痛轻，下床活动早，复发率低的优点，但应用于肛肠外科的范围仍有待进一步拓展。 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一组多人群发病，多因素存在。以大便排出困难、排便不适感及排便时程延长为主诉的症候群。大量研究显示，CFC的发生呈现逐年增高趋势，自20世纪80年代,随着各种研究手段的日臻完善，对CFC的病理生理的研究亦逐步深入，大量新技术及先进手术器械的临床应用，使CFC的诊断、预防和治疗方法取得了长足的进步。

　　国家级继  申报表

　　慢性功能性便秘的外科治疗目的即在于使顽固性便秘患者解剖关系得以恢复以改善排便功能，但不容忽视的问题是目前国内尚无统一的诊断治疗标准，手术治疗指征尚有待进一步完善，手术方式的选择存在疑义等。

　　1、对临床医生进行慢性功能性便秘相关知识的培训

　　2、对慢性功能性便秘的保守治疗方法进行探讨

　　3、对慢性功能性便秘的外科治疗方法进行探讨

　　4、对慢性功能性便秘相关病例手术演示

　　1、慢性功能性便秘的发生呈现逐年增高趋势，对CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技术及先进手术器械的临床应用，使CFC的诊断、预防和治疗方法取得了长足的进步。

　　2、目前国内尚无统一的诊断治疗标准，手术治疗指征尚有待进一步完善，手术方式的选择存在疑义等。

　　3、结合大连大学附属新华医院对慢性功能性便秘的治疗经验，邀请国内专家对该病进行探讨，尽可能做到统一认识、统一治疗和统一术式。

　　4、制定慢性功能性便秘的外科治疗指南。

　　培训对象主要是临床基层医生，使其对慢性功能性便秘有初步的认识，并能指导临床工作。目前慢性功能性便秘的病例有逐渐增多的趋势，具体原因需要多中心合作进行调查，培训后可以在全国形成一个对慢性功能性便秘的协作网络，进行流行病学调查。绝大多数的慢性功能性便秘患者很少就诊或能认识到该病需要手术治疗，通过培训，将扩大基层医生的认知度，扩大治疗范围，解决广大群众的疾病痛苦。

　　大连大学附属新华医院是一所大型三级甲等医院，其中肛肠外科具有50年的历史，在肛周疾病、结直肠疾病以及肠道功能性疾病的诊断和治疗方面积累了大量的经验，近年来，专门成立了中西医结合治疗肛肠疾病的专科和便秘治疗专科，其中肛肠外科目前有主任医师8名，副主任医师10名、硕士研究生12名、博士4名，硕士研究生导师4名，每年承担大量的教学和科研任务。先后获得大连科技进步奖多项，省级和市级在研项目多项。多次主办省级和市级肛周疾病、结直肠疾病学习研讨班。

　　我国慢性便秘的诊治指南（草案）

一、便秘诊治流程提出的背景

便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症，包括胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，许多药物也可引起便秘。不少便秘无器质性病因，罗马II功能性胃肠疾病（FGID）提出和便秘有关的病症有功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征。其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素。而盆底排便障碍需符合功能性便秘的标准，并具备盆底排便障碍的客观检查依据。便秘型肠易激综合征以便秘为突出表现。

随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量，在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中有重要作用；在急性心肌梗塞、脑血管意外等症时的便秘甚至可导致生命意外；部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的关系。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15％～20％。而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，预防和及时合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担，制定适合于我国的便秘诊治流程，必将使整个社会受益。2001年我国胃肠动力会议（深圳）提出便秘诊治流程，近10个月来在全国各地广泛征求意见，今年8月在北京中国慢性便秘论坛会上，我国200多名消化医师进一步讨论了诊治流程。

二、我国便秘流程的思路和依据：

便秘的诊断要点：正常的排便需具备正常的结肠传输功能和排便功能。如有任何环节的故障，均可以引起便秘。对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因（和诱因）、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型, 两者兼备为混合型。而IBS的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，也有相似的类型。

便秘的诊断方法：病史能提供重要的信息，如便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状）、伴随的胃肠道和其他症状、基础疾病及用药情况等。注意报警征象和肿瘤家族史及社会心理因素。对疑有肛直肠疾病的便秘患者，必要时作肛门直肠指检，注意有无肿块和括约肌的功能。粪检和隐血试验是重要又简易的常规，应列为多数便秘患者的常规检查。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因,尤其是结肠癌，对病因不清的慢性便秘患者需及时安排。确定便秘类型的方法有多种，简化的结肠传输试验建议至少在服用不透X线标志物后48h拍摄腹片一张（正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出），必要时72h再摄一张，标志物的分布对判断有无慢传输很有帮助。实际上测算结肠传输时间不很重要，尤其是对便次很少的患者。如延长到5－6日摄片一张，则患者难以坚持而自用泻药，且对轻、中度便秘的诊断的敏感性降低。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，如力排时肛门外括约肌的矛盾性收缩，直肠气囊注气后肛门直肠抑制反射缺如以及直肠壁的感觉功能异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，不过气囊和直肠内的硬粪尚不相同。一些难治性便秘，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，需要手术切除。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化，肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，均为手术提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。

慢性便秘需要综合治疗，恢复排便生理。提出加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯（如增加膳食纤维含量，增加饮水量）及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。在选用通便药物方面，注意药效和安全性以及药物依赖作用。主张选用膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、杜秘克）。我国观察了福松治疗功能性便秘的随机对照结果显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，也需注意长期治疗可能带来的副作用，注意成药内的成分。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸可用于治疗痔源性便秘。对功能性出口梗阻型便秘，选用生物反馈，患者能否掌握要领决定成功与否。心理治疗尤其是对重度的便秘患者有积极的作用。外科治疗前应注意有无严重的心理障碍，结肠以外的消化道异常，术前需作预测。

三、我国便秘流程及其原则

可遵循以下原则：(1)、提出分析便秘的病因和诱因、类型及严重程度，对便秘患者进行有效的分层（报警与否）、分级（程度）分流诊治。(2)、对有报警征象、或怀疑有器质性病因时，应进一步检查是否有器质性疾病，尤其是直、结肠肿瘤。(3)、对确定有器质性疾病者，除病因治疗外，也需根据便秘特点，判断便秘类型行相应的治疗。(4)、对多数患者，尤其是较轻的患者，详细的病史和查体能帮助了解其病因、便秘的类型，可安排短程(1－2周)的经验治疗。(5)、如经验治疗无效，可进一步检查有无器质性疾病；如检查未证实有器质性病因，可根据便秘特点进入经验治疗；也可以进一步作有关的检查以确定便秘的类型，再进行相应的治疗。 、对少数难治性便秘患者，主张一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查计划，以确定合理的治疗手段。(7)、提出经验治疗的依据是从慢性便秘的表现评判可能的类型。常见的4种表现是：第一便意少，便次也少，第二是排便艰难、费力，第三是排便不畅，第四是便秘伴有腹痛或腹部不适。注意这几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，但如仔细判别，有助于指导经验治疗。

一、便秘的病因：
　　便秘是最常见的消化道症状，它不是一种病。据报道，美国每年有200万～300万人便秘者服药助便，其发生率约为2％；一组统计数字表明，每年约900人死于与便秘有关的疾病。可见便秘不可小视。便秘成因复杂，可归纳为如下四类：
　　1． 大肠肛门病：①先天性疾病，如先天性巨结肠；②肠腔狭窄，如炎性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄、肿瘤及其转移所致肠狭窄；③出口性梗阻，如盆底失弛缓症、直肠内套叠、会阴下降、直肠前突等；④肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；⑤其他：如肠易激惹综合征。

　　2．肠外病：①神经与精神疾病，如脑梗死、脑萎缩、截瘫、抑郁症、厌食症等；②内分泌与代谢病，甲状腺机能低下、糖尿病、铝中毒、维生素B1缺乏；③盆腔病，如子宫内膜异位症等；④药原性疾病，如刺激性泻药（酚酞、大黄、番泻叶）长期大量服用可引起继发性便秘，麻醉药（吗啡类）、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等可引起肠应激性下降；⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。

　　3．不良生活习惯：①食量过少、食物精细、食物热量高、蔬菜水果少、饮水少，对肠道刺激不足；②运动少、久坐、卧床，使肠动力缺乏；③由不良的排便习惯引起，如有的小学生因课间时间短忍便不解，导致便秘。

　　4．社会与心理因素：①工作紧张、久坐、运动不足；②人际关系紧张、家庭不睦、心情长期处于压抑状态，都可使植物神经紊乱，引起肠蠕动抑制或亢进；③生活规律改变，如外出旅游、住院、突发事件影响，都可导致排便规律的改变。

二、便秘的预防
　　1.不忽视便意。要从娃娃抓起，一开始就应认真对待，一旦有便意应及时排便，不可忍便。
　　2.生活和排便要有规律，建立排便条件反射，养成定时排便的习惯。
　　3.环境改变，如出差旅行、卫生条件差等易引起便秘，可以自带些水果、润肠通便药。
　　4.避免久坐，适当参加体育锻炼，以加强结肠活力，促进肠蠕动。
　　5.厌食症或摄食太少，尤其含纤维食物过少可引起便秘，故应食用新鲜蔬菜，适当食用麦麸或全麦面粉。但器质性肠梗阻患者不适用。
　　6.多饮水。纤维需吸收水分才能在肠腔中起通便作用。故每日可饮水3 000～5 000毫升。
　　7.戒掉长期服用泻药的习惯。长期应用泻药可加重便秘。另外，某些药物如鸦片、钙盐、铝盐及精神病药可引起便秘，应引起注意。
　　8.器质性病变应及时诊治，如大肠肿瘤、巨结肠等。全身性疾病，如铅中毒、甲状腺机能低下、电解质紊乱、精神抑郁都可引起便秘，应治疗原发病。
　　9.保持规律的生活、充足的睡眠和开朗乐观的心情，对预防便秘有重要意义。

三、便秘的症状：
　　便秘的主要症状是排便困难。病久者，由于食欲不振或惧怕排便而不思饮食，从而造成大便次数和排便量减少，其排便频度和粪便性状，可因便秘的类型而有所不同。
　　在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次；而直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，则便意频繁，却难以排出，可谓欲便不能，欲罢不止。慢性顽固性便秘患者，由于长期大量服用刺激性泻药，如大黄、番泻叶等，会产生药物性便秘，称作"滥用泻药综合征"。患者可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变。作者曾遇少数病人，经过各种药物以及手术治疗失败者，竟产生因便秘而轻生的念头，可见便秘患者痛苦至极。

四、便秘的辅助检查：
　　20年来，医学界对便秘的研究不断深入，一些新的检查方法，给便秘的诊断与治疗方法的选择提供了依据。
　　1. 排粪造影：模拟排粪过程，研究肛门、直肠、盆底在排粪时动静态变化的影象。通过对肛直角、直肠前突、直肠压迹、"搁架征"等在钡剂充盈后的表现形态，提供量化诊断，用于出口性梗阻便秘的诊断，如直肠前突、盆底失弛缓症等。
　　2. 结肠传输试验：利用不透X线的标志物，口服后定时拍腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位，判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，用于慢传输型便秘的诊断。
　　3．肛管直肠压力测定：利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助。
　　4．肛门肌电图检查：应用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能。

五、便秘的危害
　　1．发生痔疮：便秘时排便用力摒力，直肠颈压力增高，阻断静脉回流，使正常肛垫充血性肥大并反复向远侧移位，其中的纤维间隔逐渐松弛，直至断裂并伴有静脉丛淤血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动、静脉瘘，最后形成痔疮。
　　2．加重心脑血管疾病：便秘伴有心脑血管疾病的高龄患者，排便时用力过大，会使血压升高，机体耗氧量增加，很容易诱发脑溢血、心绞痛、心肌梗死，甚至危及生命。
　　3．形成腹疝：便秘时，因排便用力过大，腹内压突然增高，腹内脏器如小肠等经腹壁薄弱处向身体表面突出，可形成腹疝。
　　4．心理和精神障碍：经久不愈的便秘给其生活带来了极大的痛苦，加重了精神和心理的创伤，甚至痛不欲生。曾有多名便秘患者，因不堪忍受而自杀的情况。有学者报道，男性长期便秘易患帕金森症。
　　5．有损美容：长期便秘，有害物质再吸收入血，导致皮肤粗糙，无光泽，形成痤疮、色素沉着、颜面色斑等。
　　6．可致性欲下降：长期便秘，使盆腔肌肉群受到慢性刺激呈痉挛性收缩状态，久之这些肌肉会影响阴茎勃起、射精及阴道功能的正常发挥。特别是耻骨尾骨肌，有人称为"性爱肌"，它是一条阔韧带，如一张绷带床支撑着骨盆内的器官及阴道肌肉，如果该肌经常处于松弛或异常紧张状态，会引起阴道敏感性下降，性快感减弱。

六、便秘的分类：
　　便秘一般分为两类：器质性便秘，是由各种疾病所引起的；功能性便秘，多为损伤、药物以及不良生活、排便习惯所致。临床上所说的慢性顽固性便秘，指病程超过两年，经药物及各种非手术治疗难以奏效，而需要手术治疗者。原发性便秘指病因不清，治疗困难者；继发性便秘为先天性疾病损伤、药物以及手术等引起的。
临床上为指导治疗而常用的分类如下：
　　1．直肠肛管出口梗阻型便秘：是由于各种原因导致盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效；重者，骶尾部坠胀。女性可伴有阴道或子宫脱垂，常需病人用手挤压阴道或手抠出存在直肠末端的干粪便。直肠指诊，可感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积，有的直肠前壁向阴道膨出。排粪造影和直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常。这型便秘又分几种情况：①直肠前突：多见于女性，依据直肠向前方突出程度分为3度，即轻、中、重度，其中重度需手术修补。②直肠内套叠：又叫直肠内脱垂，多因直肠过长，加之长期排便用力，使直肠粘膜与肌层分离。指诊能触到堆积粘膜，可经肛门行直肠粘膜结扎，但效果不持久。③ 耻骨直肠肌综合征：与耻骨直肠肌痉挛性肥大有关。指诊，肛管延长，肌张力增高；肛管压力测定，静息和收缩压均增高；X线检查存在"搁架征"。可用耻骨直肠肌部分切除术治疗。
④ 会阴下降综合征：为放射学诊断，上端肛管在耻骨联合与尾骨连线处，若排便时低于2厘米，即为会阴下降。

　　2．结肠慢运输型便秘：此类型，结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，临床上表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除，回肠、乙状结肠或直肠吻合术。但需要排除肠激惹综合征。

七、便秘的治疗
　　1．一般治疗：包括饮食、锻炼、改变不良习惯等方面。 对于没有器质性病变的一般人来说，食疗是首选的，即在饮食中增加纤维食物，如麸糠、水果、蔬菜等；运动锻炼对于常人的排便很有帮助，长期卧床的病人常有便秘致便嵌塞的情况；纠正生活中的紧张情绪，减缓工作节奏及纠正长期忍便等不良习惯，对某些便秘者也是至关重要的。

　　2．药物治疗：尽管施用上述方法，但许多便秘者还需要用泻药来辅助排便。对一般便秘者偶用泻药是不会造成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能。泻药一般分为刺激性泻剂(如大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油)，盐性泻剂(如硫酸镁)，渗透性泻剂(如甘露醇)，膨胀性泻剂(如用麸皮、魔芋粉、琼脂做的充肠剂)，润滑性泻剂(如石蜡油)。
　　根据便秘的轻重有针对性地选择泻剂十分重要。慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂，绝不可长期服用；急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂，但时间不要超过1周；对长期慢性便秘，特别是引起粪便嵌塞者，可使用灌肠的方法，灌肠液分盐水和肥皂水两种，而盐水较肥皂水刺激性为小。
　　西沙必利是治疗结肠性便秘的一种新型促动力药。其作用机制主要是促进肠肌间神经丛中乙酰胆碱的释放，可加强肠的运动并促进小肠和大肠的运转。口服后吸收迅速、彻底，1～2小时内达峰值血药浓度，半衰期为10小时。可作为结肠性便秘治疗的理想用药。但对于严重便秘者，达到理想的治疗效果，可能需要2～3个月。

　　3．粪便嵌塞的治疗：通常使用灌肠、口服泻药以及开塞露射肛等方法，往往无效。 可采用手法挤压肛周，女性可用手指压迫阴道后壁助便。临床常用的方法是将食指(戴手套)插入肛门内，将干粪团分割成小块，抠出或加用开塞露刺激排出，无效时应在局麻下将粪团挖出。

　　4．水疗法 ：这是治疗顽固性便秘的一种行之有效的新疗法。通过仪器，将灭菌净化的盐水不断地注入肛门，经反复冲洗，使积留在大肠内的粪便排出，达到清除肠内毒物、细菌和寄生虫，恢复肠道正常吸收和排泄功能的目的。与口服泻药和普通洗肠不同的是，该疗法无痛苦，清洗彻底，适于各种便秘，且具有排毒养颜的功效。一般每1～3月1次，每次45分钟。

　　5．生物反馈疗法：生物反馈疗法是通过测压和肌电设备，使患者直观地感知其排便的盆底肌的功能状态，"意会"在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。该治疗前需先向患者解释盆底解剖、生理，说明此治疗的方法、步骤，使其配合治疗。掌握如何根据压力变化来调整排便动作，学习如何放松盆底肌，需经反复训练建立条件反射来实现。

　　6．手术治疗：便秘经过一段保守治疗仍无效者，可通过一些检查手段看是否存在着器质性病变。即有否需要经手术治疗的外科疾患。慢运输型便秘的手术条件：①结肠无张力；②无出口梗阻；③除外肠易激综合征。可做结肠段或次全切手术。出口梗阻性便秘：此类病进行排粪造影检查，可诊断。包括：①直肠前突：采用修补阴道后壁或直肠前壁的方法解决；②直肠内脱垂：治疗常采用结扎直肠粘膜以缩短长度，也可注射硬化剂加手术结扎的综合疗法；③盆腔痉挛综合征(又叫盆底失弛缓综合征)：可用切除部分耻骨直肠肌的手术方法，但疗效不确定。

出口处梗阻型便秘
便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，一般指大便量太少、太硬，排出困难。
便秘的原因很多，诊断与治疗都较困难，近年来通过排便造影、肛肠测压、结肠传输时间测定、盆底肌电图等技术检查手段，发现了新的便秘类型，称出口处梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特点是排便时盆底出口处出现梗阻因素，其中有些可经外科手术消除或缓解。但出口处梗阻常有多种因素同时存在，给治疗带来困难，处理时必须全面考虑。

　　慢性便秘的诊治指南
中华医学会消化病学分会

通信作者：柯美云，中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院消化科，100730
Email: mygcn@public3.bta.net.cn

　　中华医学会消化病学分会于2003年9月在江西南昌召开了全国便秘专题讨论会，并在此次会议上制定了我国的“慢性便秘的诊治指南”，现将有关内容介绍如下

一、诊治指南提出的背景

（一）概念和病因
　　慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症，如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，不少药物也可引起便秘。罗马II标准中功能性胃肠疾病(FGID)和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素；而盆底排便障碍除符合功能性便秘的诊断标准外，需具备盆底排便障碍的客观依据。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹胀相关。和胃肠动力障碍相关的便秘有Ogilvie综合征（巨结肠病)、先天性巨结肠、慢传输型便秘（M/N病变）、肛门括约肌失弛缓症（Anismus）等。

（二）制定诊治指南的重要性
　　随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响，便秘发病率逐渐上升，严重影响人们的生活质量。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15%～20%。而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等症的发生中可能有重要作用；急性心肌梗死、脑血管意外等症的便秘甚至可导致生命意外；部分便秘和肛直肠病，如内痔、肛裂等关系密切。同时滥用泻剂造成诸多的不良反应，增加医疗费用，浪费医疗资源。因此，预防和及时合理治疗便秘，制定适合于我国的便秘诊治流程十分必要。2002年我国慢性便秘论坛推出了诊治流程(草案)后，中华医学会消化病学分会继续广泛征求意见,在2003年9月便秘专题讨论会(南昌)上对便秘的诊治指南再次进行认真讨论,初步达到共识。

二、诊治流程的思路和依据
（一）诊断要点
　　对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上胃肠道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型, 如两者兼备则为混合型。

（二）诊断方法
　　病史可提供重要的信息，如便秘特点(便次、便意、排便困难或不畅以及粪便性状等)、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。慢性便秘的４种常见表现为：（1）便意少，便次也少；（2）排便艰难、费力；（3）排便不畅；（4）便秘伴有腹痛或腹部不适。以上几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治疗。应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。必要时进行有关生化检查。结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因。确定便秘类型的简易方法是胃肠传输试验，建议服用不透X线标志物20个后48h拍摄腹片１张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，必要时72h再摄腹片１张，观察标志物的分布对判断有无慢传输型便秘很有帮助。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，如用力排便时肛门外括约肌的矛盾性收缩，直肠气囊注气后缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠壁的感觉阈值异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，不过排出气囊与硬粪的意义尚不完全一致。一些难治性便秘，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。此外，排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。

（三）治疗
　　慢性便秘患者需接受综合治疗，恢复排便生理。重视一般治疗，加强对排便生理和肠道管理的教育，采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪；需积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。
　　在选用通便药方面，应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)。对慢传输型便秘，必要时可加用肠道促动力剂。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，需注意成药成分，尤其是长期用药可能带来的副作用。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。如内痔合并便秘，可用复方角菜酸酯栓剂。
　　对出口梗阻型便秘，用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者，可采取生物反馈治疗，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。对重度便秘患者尚需重视心理治疗的积极作用。外科手术应严格掌握适应证，对手术疗效需作预测。

三、诊治分流
　　对慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、诱因、便秘类型及严重程度，建议作分层、分级的三级诊治分流（图1）。

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第一级诊治分流：
　　适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解有关病史，体检，必要时作肛门直肠指检，应作常规粪检（包括潜血试验），以决定采取经验性治疗或进一步检查。如患者有报警征象、怀疑有器质性病变尤其是直、结肠肿瘤病者，同时对过度紧张焦虑以及40岁以上，需进一步检查，包括生化、影像学和（或）结肠镜检查明确病因，并作相应处理。否则可选用经验治疗，并根据便秘特点，进行为时2～4周的经验治疗，强调一般和病因治疗，并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效，必要时加大剂量或联合用药；如有粪便嵌塞，宜注意清除直肠内存积的粪便。

第二级诊治分流:
　　主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病的患者以及经过经验治疗无效的患者，可进行胃肠传输试验和（或）肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步治疗，对有出口梗阻性便秘的患者，选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。

第三级诊治分级：
　　主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理问题，有无不合理的治疗，是否已经改变不合理的生活方式等，进行定性和定位诊断。这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查，甚至需要多学科包括心理学科的会诊，以便决定合理的治疗方案。
　　临床上，可以根据患者的病情、诊治经过，选择进入以上诊治分流程序。例如，对重症便秘，无需接受经验性治疗，可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中，对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者，可进入进一步检查；同样地，对进一步检查后显示有器质性疾病者，除针对病因治疗外，同样可根据便秘的特点，也可以给予经验治疗，或进入第二级诊治分流程序，确定便秘的类型。
以上对慢性便秘的分级诊治，将减少不必要的检查和降低治疗费用，但对其可行性、成本-效益比等需得到进一步获得循证医学的支持。
出口处梗阻型便秘
便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，一般指大便量太少、太硬，排出困难。
便秘的原因很多，诊断与治疗都较困难，近年来通过排便造影、肛肠测压、结肠传输时间测定、盆底肌电图等技术检查手段，发现了新的便秘类型，称出口处梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特点是排便时盆底出口处出现梗阻因素，其中有些可经外科手术消除或缓解。但出口处梗阻常有多种因素同时存在，给治疗带来困难，处理时必须全面考虑。
下面送给大家一篇文章

388例出口梗阻型便秘的治疗

刘建新 中美集团成都中美医院(610031) 中国肛肠病杂志 2000年第20卷第一期

提要: 结合治疗出口梗阻型(直肠型)便秘的理论与实践，提出了该型便秘产生的原因及治疗方法。总结了悬挂硬化萎缩疗法、经直肠骶前间隙硬化剂注射、直肠瓣电切术及挂线疗法、直肠粘膜闭式缝扎术、内括约肌松解术及手法扩肛等方法治疗388例直肠型便秘的疗效，有效率100％。 关键词: 便秘 病因 治疗 对388例出口梗阻型(直肠型)便秘，据病情分别或联合采用悬挂硬化萎缩方法、经直肠骶前间隙注射术、直肠瓣电切术、直肠瓣挂线疗法、部分直肠粘膜闭式缝扎术、内括约肌松解术及人工扩肛进行治疗，取得了满意效果，现报告如下。 1. 临床资料 慢性顽固性便秘388例，男152例，女236例；年龄4.5―93岁；病程1―46年。术前均行常规灌肠、乙状结肠镜检了解大便嵌顿位置，灌肠后重复检查，排除肿瘤炎症等情况，行X线排粪造影，排粪术后X线直位片、以及结肠运输试验、球囊逼出试验等，证实为直肠型便秘，病因以直肠粘膜脱垂为主，常合并直肠前突、直肠折曲、直肠瓣过宽、肛管狭窄等，另合并内痔、混合痔、肛裂等。 2. 治疗方法 2．1悬挂硬化萎缩疗法: 适用于含直肠粘膜脱垂的所有病例，并与其它疗法一次施行。术前清洁灌肠，骶管麻醉，患者取胸膝位，直肠镜冷光源下行自制中药硬化剂“生物粘合剂l号”粘膜下全周点状注射，根据X线片所示指导注射高度。最高注射到距肛门20cm，一般在13cm以下，以直肠瓣上为主. 2．2直肠镜下部分直肠瓣电切术: 一般为二期治疗，即先行悬挂硬化萎缩疗法固定直肠粘膜后，若大便仍不通畅．且嵌顿在直肠瓣上方。直肠瓣显著过宽者，行直肠中、下瓣电切术，也有年轻患者粘膜脱垂不明显行一期电切，该方法最大危险是可能造成继发性出血及肠穿孔。 2．3直肠镜下部分直肠瓣挂线疗法: 为避免肠穿孔及出血，可取代上一疗法并可一期同步治疗。用深部异物钳钳夹直针带药线穿人直肠瓣估计切开部位，在上方取出缝针由直肠镜退出，药线在镜外打结，用自制深部结扎器将结打紧，以达到组织缺血坏死豁开目的。 2．4直肠粘膜部分闭式缝扎术: 适用于重度直肠粘膜脱垂及合并中度直肠前突。取侧卧位，缝扎一般在前后壁，着重后壁，采用后高前低缝扎术，避免缝扎处于同一平面形成新的狭窄。 2．5内括约肌手法扩肛及松解术: 适用于内括约肌失弛缓症，肛门狭窄并有肛裂者。能扩开拉断内括约肌，用指尖感受，可不用刀切，一般扩肛在手术开始前，切开在其他手术结束后，肛门松弛者禁用。 2．6经直肠镜胸膝位骶前间隙“生物粘合剂1号”注射疗法: 适用于直肠套叠、直肠折曲、骶直分离、完全性直肠脱垂，注意要根据X线片所示距离，常与硬化萎缩疗法一并进行。 术后口服甲硝唑、氟哌酸，控制大便l一2天，不禁食，每日用自拟中药方“常清宁”内注外敷。由于术后直肠粘膜水肿、排出道狭窄，必要时可辅助缓泻药或生理盐水灌肠，闭式缝扎术后8天拆线，剪除坏死组织换药至痊愈，一般疗程为2周。 3结果 治疗标准校中华医学会《便秘诊断治疗暂行标准》。388例中痊愈321例，显效32例，好转35例，总有效率100％。显效、好转病例均伴乙状结肠冗长、横结肠下垂，其中20例经手术切除部分乙状结肠、横结肠后痊愈，随访最长5年以上未复发。 4讨论 4．1出口梗阻型便秘最常见病因是直肠粘膜脱垂，且直肠前突、盆底下降等多与之并存。临床上发现这类病人直肠瓣均较常人宽，有的个数增加，有人统计直肠瓣在0．8一1．6cm，我们观察到的最宽者可达3cm，两瓣间看不到空腔。其直肠相对内径显著变细，排便阻力增加，容易发生直肠粘膜与肌层的不完全性分离而形成直肠粘膜脱垂，再加之若内括约肌失弛缓、耻骨直肠肌痉挛、肛管段先天性延长、肛门狭窄等因素，排便就是一种阻塞性排便，严重时大便可嵌顿在瓣膜上方或粘膜皱折上方，所以我们提出直肠的相对狭窄是出口梗阻便秘的主要原因，治疗应从改善狭窄通道入手。 4．2直肠前突与直肠内粘膜脱垂，以往一般将直肠前突单独作为一个出口梗阻型便秘的病种，但治疗上各种加固直肠前壁的术式均不理想。女性直肠前壁是一个先天薄弱环节，资料表明70％无便秘的女性同样存在直肠前突，这可骶与骶曲本身的弧度使大便下行对前壁有一定冲击作用有关。本组便秘女性236例，而合并直肠前突与粘膜内脱垂233例，占94％。直肠粘膜脱垂在直肠后壁由于骶尾部的解剖特点，多堆积在直肠壶腹下部，重度可覆盖肛管，排出道堵塞使前方薄弱区粪便堆积，所以直肠前突实际上是粘膜内脱垂在女性的特有反应。治疗上采用部分粘膜闭式缝扎术及悬挂硬化萎缩疗法，指导思想为一个“疏”字，即促进粪便排出、因而取得了满意的效果。 4．3耻骨直肠肌综合征与盆底痉挛综合征、既住将排粪造影力排相时肛直角不张开甚至变小归类于耻骨直肠肌综合征．对于力排时不排钡多考虑为盆底痉挛，很多情况下排空不全不能拍粘膜相，对这一类病人行肛管导钡后再拍粘膜相多获得了粘膜内脱垂的证据，大部存在肛管段延长，内括约肌肥厚、肛管张力较大。耻骨直肠肌为随意肌、维持其持续收缩状态不超过50s，而两征中排便超过l小时并非鲜见，所以我们提出。如果大便阻塞在耻骨直肠肌平面以上，可有粘膜内脱，过宽直肠瓣堵塞再加内括约肌肥厚痉挛是造成这类征象的原因。我们对36例“两征”患者未切耻骨直肠肌，而采用扩肛或内括约肌切断术、悬挂硬化萎缩疗法，部分直肠粘膜闭式缝扎术或直肠瓣电切或挂线疗法综合治疗，术后便秘症状消失或好转，最长随访5年未复发。我们赞同日本学者提出的“直肠内粘膜脱垂综合征”的概念，以上两征若归于其中可能更为合适。 4．4．悬挂硬化萎缩疗法及手术体位的研究，目前国内治疗便秘行肛肠手术通常使用侧卧位，修补前突采用俯卧位或截石位(经阴道)，我们在实践中发现注射硬化剂治疗粘膜内脱胸膝位最为方便、安全，由于重力因素，胸膝位时直肠脱垂的粘膜多能复位，重度脱垂患者经消毒棉球推挤亦多能复位，而后行高位粘膜下点状注射，最高我们对20cm以上进行了注射，只要仔细操作无任何危险。另外，电切直肠瓣或直肠瓣挂线疗法也只能在胸膝位进行。电切直肠瓣由于风险太大我们现已基本淘汰，但有时下瓣还可以使用。悬挂硬化萎缩时，如同墙纸垮下来了仅仅在下部堆积处处理是无法让其平整的，只有由下而上将其敷平，尔后由高至低往下粘才能粘住。硬化剂实际上起了一种“生物粘合剂”的作用。硬化剂“生物粘合剂l号”系我院以明矾为主的自拟方，注射原则是高位、多点、低浓度、局部小剂量、粘膜下、直视下进行。这样安全系数大，中远期效果好。

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